电子病历的关键配置是什么以及其有什么样的好处 (电子病历的关键元素有哪些)

本文目录导航：

• 电子病历的关键配置是什么以及其有什么样的好处
• 结构化电子病历国标解读结构化电子病历的运行
• 广州南边医院住院部电子病历卡是怎么的?

电子病历的关键配置是什么以及其有什么样的好处

1、结构化存储；2、病历模板库；3、必填项审核；4、允许各种医学公用表白式(例如月经史、胎心、龋齿位置的公式表述)；5、允许病历文档三级检诊(三级审核)配置；6、允许修正痕迹保管，保管各级医生的修正痕迹；7、时效控制机制，驳回上班流主推形式，义务智能提示，及时提示和敦促医务人员，按时、按质、按量成功病历书写上班，有效的防止病历文档的缺写、漏写、延时书写；8、允许数据元素绑定、成功了多文档同步刷新技术；9、表格处置才干(可以繁难的制造表格病历)，允许表格嵌套、兼并单元格、拆分单元格、删除行、删除列、参与行、加出列、表格内拔出元素、表格宽度手动或智能调整；

结构化电子病历国标解读结构化电子病历的运行

在医疗消息化的背景下，结构化电子病历的引入极大地优化了医生的上班效率。

首先，易迅电子病历驳回翻新的结构化录入方式，医生面对少量病情数据时，无需手动输入，只需经过内置的经常出现医学短语选用配置，选用适宜的选项，如单项、多项或固定选项，即可轻松成功病历录入，大大缩小了上班累赘。

系统中预设了数万条专业短语，确保了病历的准确性和规范化。

其次，结构化数据同步配置处置了医生在不同病历文档中重复录入数据的困扰。

例如，出院记载中的主诉和现病史等外容，系统会智能在后续的病程记载中调用，缩小了医生的反停上班，提高了上班效率。

为了优化医疗品质，易迅电子病历还设有智能提示配置。

医生登录系统时，会收到今天上班提示，确保医生能及时处置。

同时，病历保管时，系统会智能审核并提示医生遗漏的必要消息，有助于优化病历的甲级率，保证医疗安保。

最后，结构化查问统计配置关于临床科研至关关键。

经过电子病历的结构化处置，计算机能够对病历内容启动高效、深度的检索和统计，如疾病出现率、院内感化状况等关键目的，为医学钻研和临床决策提供了弱小的数据允许。

广州南边医院住院部电子病历卡是怎么的?

简介病历是病人在医院诊断治疗全环节的原始记载，它蕴含有首页、病程记载、审核测验结果、医嘱、手术记载、护理记载等等。

电子病历不只指静态病历消息，还包括提供的相关服务。

是以电子化方式治理的无关团体终生肥壮形态和医疗保健行为的消息，触及病人消息的采集、存储、传输、处置和应用的一切环节消息。

电子病历是随着医院计算机治理网络化、消息存储介质--光盘和IC 卡等的运行及Internet的世界化而发生电子病历的。

电子病历是消息技术和网络技术在医疗畛域的肯定产物，是医院病历现代化治理的肯定趋向，其在临床的初步运行，极大地提高了医院的上班效率和医疗品质，但这还仅仅是电子病历运行的起步。

电子病历（EMR,Electronic Medical Record）也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记载（CPR,Computer-Based Patient Record）。

它是用电子设施（计算机、肥壮卡等）保管、治理、传输和重现的数字化的病人的医疗记载，取代手写纸张病历。

它的内容包括纸张病历的一切消息。

美国国立医学钻研所将定义为：EMR是基于一个特定系统的电子化病人记载， 该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策允许系统的才干。

电子病历（Electronic Medical Record，简称EMR）据国度卫生部颁发的《电子病历基本架构与数据规范电子病历》中定义为：电子病历是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指点干预的、数字化的医疗服务上班记载。

是居民团体在医疗机构历次就诊环节中发生和被记载的完整、详细的临床消息资源。

编辑本段学术定义终究什么是电子病历，学术界至今仍缺乏一致的意识。

依据目前的钻研，理想的电子病历应当具备两方面配置：1、医生、患者或其它取得授权的人，在要求了解一个集体的任何肥壮资料或相关消息时，在任何状况下都可完整、准确、及时取得它们，并可失掉准确的释义，在要求时可以最大限制地失掉详细、准确、片面的相关常识。

2、电子病历可以依据自身把握的消息和常识，主动启动判别，在集体肥壮形态要求调整时，做出及时、准确的提示，并给出最优方案和实施方案。

之所以称做理想的电子病历是由于这两方面配置看似繁难，但含意深入，数十年内很难齐全成功。

编辑本段比传统病例的好处引入电子病历概念后，目前正在经常使用的纸病案普通被称做传统病历，它与电子病历的关键差异如下：主动的1、传统病历是主动的、静态的、孤立的，电子病历是主动的、灵活的、关联的。

传统病历齐全不具备电子病历的第二方面配置，即没有主动性和智能，不能关联相关常识。

纸病历放在那里，可以被阅读，也可补充新内容，但其内容与内容之间无法建设无机咨询，病历内容与患者的实践形态齐全脱节，病历内容与其相电子病历[1]关常识没有衔接， 病历只能成功顺序不变的记载作用。

电子病历的反派性，在于其贮存的消息不再是孤立的、静态的，而是关联的、灵活的，不再仅是块状消息，而是常识的汇合。

新补充的消息会与已存在的一切消息建设必要的咨询， 变换结构，依据现有的常识、法令、规定、先例，对患者的形态启动综合剖析判别，主动提示相关医生或病人；提出审核、治疗方案等。

例如：一个治理肾透析的电子病历系统，可以记载患者的所有相关生理目的及既往所有透析状况等资料，这些资料在进入系统时曾经被加工整顿，当某位患者成功一次性透析治疗后，系统会依据仪器的即刻检测和医生输入的新审核结果，综合既往状况立刻提出一套详细的下一阶段治疗方案或相关倡导，包括能否要求参与审核名目，能否要求辅佐用药，用药的计量等。

医生参考系统提供的方案给出自己的方案后，电子病历系统会依据其存储的常识启动判别，假设发现有矛盾或不合乎普通法令或违犯不凡准则之处则提示医生。

医生可以征询有哪些矛盾，其原理及文献如何。

假设医生保持自己的方案，予以实施，并最终证实方案有效，则电子病历系统将学习这一方案，并作为先例保管。

由此例可见传统病历的记载配置在电子病历中只是诸多配置的一个方面。

完整和准确2、传统病历无法保证数据完整，电子病历则可保证完整、准确、及时取得消息资料。

传统病历的这种缺陷源自诸多方面。

首先，审核、治疗、监护等技术的开展，甚至于包括治理技术的开展都在否认传统病历。

依照病案治理的初衷，一切患者相关资料最后都应集中到病案中启动一致保管。

X线片最先脱离病案而独自治理，病理切片、涂片更是素来没有纳入病案，CT、B超、核磁等各种成象造影审核，围手术监护、透析治疗、痊愈治疗等等种种审核治疗取得的少量的消息均被保管在病案之外，进入病案的只是冗长的报告或是部分简略的影象资料，有的除了医嘱和病程日志外甚至什么详细资料都没有留到病案中，这些消息资料被扩散保管在各专业部门或被摈弃。

另一方面，由于传统病历纸介质条件的限制，既便有些资料，如一段多普勒超声录象，宿愿与病案一起保管，也是无法能的。

消息系统投入经常使用后，医嘱等消息被存入计算机，虽然仍有打印页装订到病案中，但检查纸面消息的人越来越少。

综合上述状况，从总趋向上不美观出，经过病案保管的患者消息占患者总消息的比例正在迅速变小，在一个不太久的未来，纸病历肯定会失去其存在意义。

其次，交通的兴旺，使人们的地域观点削弱。

医疗体制革新，使患者可以选用多家医院就诊。

一团体可以在北京的东城或西城的不同医院看病，也或许在深圳、西安的医院看病。

驳回纸病历，任何一家医院想片面失掉其它医院关于某个病人的病历资料都是十分艰巨的。

这种艰巨不只限于方式，不同医院的审核结果、习惯用语、质控规范等，其它医院的医生基本上无从获知。

电子病历可以片面治理各种消息资料。

可以集中治理，也可以扩散治理并无通常上搜集完整的各种扩散治理的资料。

例如一位患者做CT审核，他在做审核时，喷射科的医生可以即刻看到其影象，主管医生则可以经过电子病历系统在病房同时观看，但此时由于喷射科医生尚未给出诊断报告，相关影象资料关键保管在喷射科。

当诊断做出后，相关资料经过计算机网络智能传入电子病案室终身保管，此时主管医生能体会的只是内容的不同，详细资料位于何处，不需电子病历要也不用关心。

不同医院的电子病历可以经过网络和必要的协定、规范在医院间成功数据传输替换，医生则可失掉片面的资料，雷同是不用关心病历的保管位置。

常识关联3、传统病历无法失掉必要的释义，无法启动常识关联所谓释义，就是解释含意。

关于病案，释义包括两方面内容：一是不同医院不同医生或上班人员经常使用的术语或审核仪器记载的消息，其实践含意要求解释，以使不同的人能够正确获知其准确含意。

例如一家医院的病案在另一家医院中被阅读时就要求做必要的释义。

患者或保险公司人员等非医疗人员阅读病历更要求随时释义。

二是关于由于专业、资力或新进度形成的生疏术语或新概念或新的审核、治疗名目、新药等，要求解释说明通常依据、含意、反常值、顺应症等等。

释义配置要求借助人工智能技术，特意是常识工程。

常识关联关于医学实习生、深造医及低年资医生具备关键意义。

常识关联也利于处置由于专科细化形成的病历阅读艰巨，利于低级别医院的医生共享运行初级别医院的病历资料。

这类配置纸病案齐全无能为力。

及时失掉4、传统病历不能保证及时失掉、不能共享除了前述由于病案属于不同医院而形成的取用不便外，同一家医院外部也会由于病案正被借用、尚未归档、失落等要素形成病历不能及时到位。

驳回电子病历则可彻底扭转这一局面，一位患者的病历不只可以多人同时失掉，而且可以他乡，不同医院失掉。

假设接入无线网，则医生可在任何时刻，如在旅途或在会议中，失掉病历。

以上引见了理想电子病历与传统纸病历间的一些关键差异。

然而，目前事实存在的电子病历，由于种种要素，还达不到理想成果。

电子病历的事实概念是一个开展的概念，变动的概念，或许说电子病历有许多事实版本。

目前广为接受的电子病历定义由美国医学钻研所(IOM)1991年提出，原文如下：……an electronic patient record that resides in a system specifically designed to support users through availability of complete and accurate data, practitioner reminders and alerts, clinical decision support systems, links to bodies of medical knowledge and other aids.其译文大抵为：电子病历存在于一个不凡系统中, 借助这个系统，电子病历可以允许其经常使用者取得：完整、 准确的资料; 提示和警示医疗人员; 各种医疗决策允许系统; 衔接医疗常识源；其它协助.这个定义提到一个概念叫电子病历系统。

传统病历要求医护人员借助纸张、油墨记载消息，经过一组专业人员手工加工、整顿、保管病案。

一份病案通常是一叠记有消息的纸。

电子病历要求借助计算机设施转变成可与人交互的消息方式，联合数据采集、记载、加工、存储、治理、传送等上班成功电子病历配置。

这些上班是经过一套计算机系统来成功的，这个系统就是电子病历系统。

电子病历系统是电子病历依靠存在的一种计算机系统，电子病历是电子病历系统的配置方式或配置统称。

由于比起系统概念，医护人员更关心病历的内容，而且情愿详细化、笼统化， 所以通常含糊经常使用电子病历系统概念， 不论是系统还是电子病历自身，都笼统称为电子病历。

在电子病历的无关文献中，有一个词叫虚构病历（VMR Virtual Medical Record)。

这个词有助于了解电子病历。

所谓虚构病历是指计算机系统中治理了足够数量和种类的病历消息，在要求时，可以齐全再现纸病历的所有内容，但其数据保管方式不囿于传统病历方式。

要求留意的是，虚构病历强调的是计算机化治理的病历数据对传统病历从方式到内容的再现才干。

对电子病历而言，做到再现传统病历的内容和方式是齐全可以的，但电子病历并不拘泥于再现，也不谋求再现，而是谋求更正当、更高效的方式。

这是经常使用虚构病历和电子病历概念时要求留意的。

编辑本段运行现状20多年来，欧、美一些大医院开局建设医院外部的医院消息系统（HIS），随之电子病历在美国、英国、荷兰、日本、香港等地域有了相当水平的钻研和运行。

美国政府已在鼎力推行、遍及EMR的运行上班， 印第安那大学医学分校应用EMR预测癌症早期病人的死亡率，波士顿EMR协会正在钻研经过Internet传输急救病人的EMR疑问。

英国已将EMR的IC卡运行于孕妇孕期消息、产程启发及跟踪观察。

香港医院治理局的患者卡(Patient Card)记载了病人完整的医疗环节，包括医生审核、测验结果、X片、CT片MTI片及处方等。

同时，这些国度和地域曾经成立了专门的钻研机构，把EMR作为一个重点课题钻研， 组织医疗单位实施和遍及。

经过近20年的开展，我国医院消息系统已初具规模，许多医院相继建设起医院范围的消息系统，以大连汇源电子系统工程有限公司的汇源医院治理消息系统为代表，为我国电子病历的钻研和运行奠定了松软的基础。

国度卫生部监制的金卫卡将向全社会推出，可保管持卡人终生的医疗保健消息，持卡人可经过计算机网络间接和银行、医疗保险中心和保险机构联网，使医疗优惠变得繁难、繁难、快捷。

束缚军总医院展开了EMR的钻研和运行。

这仅仅是EMR钻研及运行的起步，相关的钻研内容将会随着EMR的开展而深化。

编辑本段我国电子病历现状门急诊看病的特点是病人流量大、病情各式各样、问诊环节共性化、书写（录入）病历时期短等，因此，不同于住院电子病历，门急诊电子病历包括以下几种：1． 电脑录入纯文本的电子病历：医生不要求在病历本上书写病历，而改为用电脑录入病历，而后打印出病历单，手写签名后交病人保管。

关键的好处：彻底处置了“天书病历”的疑问。

存在的疑问：医生打字的速度错落不齐，对打字快的医生，可以提高看病速度；反之，将降落看病效率。

在出现医疗纠纷时，病人经常会质疑医院病历的实在性。

2． 电脑录入结构化的电子病历：医生的操作流程基本同上，参与了灵活可编辑的结构化病历模板，少数状况下可经过鼠标操作即可成功病历的录入。

关键的好处：大大减轻了医生录入病历的上班量，繁难数据的查问与统计。

存在的疑问：能否用结构化的病历模板人造地形容复杂多变的病情，要在通常中进一步验证；在出现医疗纠纷时，病人经常会质疑医院病历的实在性。

3． 医用手写板写入电脑的手写电子病历：医生在病历本上写病历的同时，手写病历电脑原样智能贮存。

关键的好处：不扭转医生的上班习气和流程，参与了对手写电子病历品质的监视，有效地改善了“天书病历”的疑问；便于医疗纠纷的举证。

存在的疑问：病案治理人员要求对手写电子病历启动预先的人工录入或全文汉字识别与校正，才干失掉结构化的电子病历。

如何在为病人提供优质医疗服务的前提下，有效地减轻医生上班量，门急诊病历不能为了“消息化而消息化”，还有待始终探求行进。

编辑本段与HIS的相关1、电子病历依靠于HIS。

电子病历系统不是一个独立于HIS的新系统，由于病人消息起源于HIS中的各个业务子系统中。

比如：病案首页起源于住院注销、入出转、病案编目等系统中。

各个业务系统在成功自身的配置、治理自身业务数据的同时，也在搜集着病人消息。

因此，脱离了HIS，也就不存在电子病历系统。

可以说，电子病历浸透于HIS中。

2、电子病历系统与传统的HIS的不同。

从电子病历的角度看病人消息，是完整的、集成的；而从传统的 HIS 的每个子系统来看病人消息，是部分的、团圆的，相互之间消息有冗余、有遗漏，它们往往没有依照一个一致的准则启动设计和治理。

在内容上，有不同的并重和要求。

比如：以统计和检索为目的的病案首页治理对病人的诊断只需录入保管ICD码即可，而从电子病历的角度则肯定要完整地保管医生的诊断形容，诊断形容与ICD分类码不能相互取代。

电子病历强调病人消息的原始性和完整性。

电子病历是随着医院计算机治理网络化、消息存储介质--光盘和IC 卡等的运行及Internet的世界化而发生的。

电子病历是消息技术和网络技术在医疗畛域的肯定产物，是医院病历现代化治理的肯定趋向，其在临床的初步运行，极大地提高了医院的上班效率和医疗品质，但这还仅仅是电子病历运行的起步。

编辑本段好处好处1、传送速度快。

医务人员经过计算机网络可以远程存取病人病历，在几分钟甚至几秒钟内就能把数据传往要求的中央。

在急诊时，电子病历中的资料可以及时地查出并显示在医师的背地。

2、共享性好。

如今经常使用的惯例病历有很大的敞开性。

医院诊治病人的记载只保管在本医院，假设病人到其它医院就诊则要求从新启动审核，这不只糜费了贵重的医疗资源也使病人参与了不少必要的痛苦。

而驳回电子病历后，则能够克制这些无余。

病人在各个医院的诊治结果可以经过医院之间的计算机网络或病人随身携带的肥壮卡（光卡和IC卡）来传输。

病历的共享将给医疗带来极大的繁难。

3、存贮容量大。

由于计算机存贮技术尤其是光盘技术的提高，电子病历系统数据库的存贮容量可以是相当渺小的，而且病人随身携带的肥壮卡（光卡或IC卡），其容量也是可观的。

4、经常使用繁难。

医务人员经常使用电子病历系统可以繁难地存贮、检索和阅读病历，复制也很繁难，可以繁难、迅速、准确地展开各种迷信钻研和统计剖析上班，大大缩君子工搜集和录入数据的上班量，极大地提高临床科研水平。

5、老本低。

电子病历系对抗次性性投资建成后，经常使用中可以减低病人的费用和医院的开销。

目前，电子病历也存在一些缺陷。

例如，要求少量的计算机软配件投资和人员培训，有些医务人员甚至很难顺应计算机操作。

计算机一旦出现缺点，将形成系统进度，无法启动上班，因此，经常要求保管手工的原始记载。

还有在将病历数据输入计算机时经常会出现各种错误（关键是操作错误），要求严厉的审核，以防止出现过错和意外。

编辑本段关键配置1、结构化存储2、病历模板库3、必填项审核4、允许各种医学公用表白式(例如月经史、胎心、龋齿位置的公式表述)。

5、允许病历文档三级检诊(三级审核)配置6、允许修正痕迹保管，保管各级医生的修正痕迹7、时效控制机制，驳回上班流主推形式，义务智能提示，及时提示和敦促医务人员，按时、按质、按量成功病历书写上班，有效的防止病历文档的缺写、漏写、延时书写.8、允许数据元素绑定、成功了多文档同步刷新技术9、表格处置才干(可以繁难的制造表格病历)，允许表格嵌套、兼并单元格、拆分单元格、删除行、删除列、参与行、加出列、表格内拔出元素、表格宽度手动或智能调整10、允许输入数值非法性检编辑本段以电子病历为外围的临床消息系统电子病历是医院中医疗消息系统的外围。

医疗消息系统的关键配置是为医院的医疗提供消息服务，其各项配置都是建设在对病人的病历消息启动处置的基础上。

它包括：①病人的姓名、性别等人造消息。

②病人的出院、出院、转科、转院等盛行状况。

③病人在医院所接受的各种审核记载。

④医师为病人所做的各种治疗记载。

⑤对病人的护理记载等。

有了以电子病历为外围的医疗消息系统，医疗上班的环节将会有很大的变动。

假设一个急诊病人突然到来医院，医师可以将病人身上所带的肥壮卡拔出计算机，这样计算机就会立刻显示出病人的无关状况，如姓名、年龄、药敏等等，此时医师就能够依据病人的临床体现开出要求的审核名目单。

成功审核后，经治医师能够立刻失掉审核结果，并作出诊治处置意见。

假设是疑难病例，经治医师还可以经过计算机网络系统请下级医师或专科医师启动会诊。

下级医师或专科医师可以在自己的办公室或家中提出会诊意见，以协助经治医师作出治疗方案。

电子病历和计算机消息系统的运行，将使这个医疗会诊的时期大大缩短，品质大大提高。

国外于1994年推出的多媒体电子病历记载系统--Viewscope，就是一个有代表性的以电子病历为外围的医院消息系统。

该系统是集图像、视频、声频以及文本于一体的多媒体微型计算机系统，它能从多种数据源同时存敞开息，使医务人员能从一台普通的桌面微机系统上一次性查阅无关病人的一切病历记载，如X-光片及超声波图像，观看无关病情记载的录像以及录音等。

Viewscope系统中所存贮的消息包括：①计算机断层扫描（CT或CAT）图像、核磁共振图像、X-光片、超声波图像以及照片等；②病历记载、图表、信函以及单据等文件；③手术时期录制的录像片等；④无关医疗报告以及对X-光片解释的录音等。

多媒体电子病历系统Viewscope还能和其余医疗消息系统相联接，构成一个以电子病历为外围的医院消息系统。