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广州南边医院住院部电子病历卡是怎么的? (广州南边医院有哪些)

二次元 2024-09-18 87

简介病历是病人在医院诊断治疗全环节的原始记载，它蕴含有首页、病程记载、审核测验结果、医嘱、手术记载、护理记载等等。

电子病历不只指静态病历消息，还包括提供的相关服务。

是以电子化方式治理的无关团体终生肥壮形态和医疗保健行为的消息，触及病人消息的采集、存储、传输、处置和应用的一切环节消息。

电子病历是随着医院计算机治理网络化、消息存储介质--光盘和IC 卡等的运行及Internet的世界化而发生电子病历的。

电子病历是消息技术和网络技术在医疗畛域的肯定产物，是医院病历现代化治理的肯定趋向，其在临床的初步运行，极大地提高了医院的上班效率和医疗品质，但这还仅仅是电子病历运行的起步。

电子病历（EMR,Electronic Medical Record）也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记载（CPR,Computer-Based Patient Record）。

它是用电子设施（计算机、肥壮卡等）保管、治理、传输和重现的数字化的病人的医疗记载，取代手写纸张病历。

它的内容包括纸张病历的一切消息。

美国国立医学钻研所将定义为：EMR是基于一个特定系统的电子化病人记载，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策允许系统的才干。

电子病历（Electronic Medical Record，简称EMR）据国度卫生部颁发的《电子病历基本架构与数据规范电子病历》中定义为：电子病历是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指点干预的、数字化的医疗服务上班记载。

是居民团体在医疗机构历次就诊环节中发生和被记载的完整、详细的临床消息资源。

编辑本段学术定义终究什么是电子病历，学术界至今仍缺乏一致的意识。

依据目前的钻研，理想的电子病历应当具备两方面配置：1、医生、患者或其它取得授权的人，在要求了解一个集体的任何肥壮资料或相关消息时，在任何状况下都可完整、准确、及时取得它们，并可失掉准确的释义，在要求时可以最大限制地失掉详细、准确、片面的相关常识。

2、电子病历可以依据自身把握的消息和常识，主动启动判别，在集体肥壮形态要求调整时，做出及时、准确的提示，并给出最优方案和实施方案。

之所以称做理想的电子病历是由于这两方面配置看似繁难，但含意深入，数十年内很难齐全成功。

编辑本段比传统病例的好处引入电子病历概念后，目前正在经常使用的纸病案普通被称做传统病历，它与电子病历的关键差异如下：主动的1、传统病历是主动的、静态的、孤立的，电子病历是主动的、灵活的、关联的。

传统病历齐全不具备电子病历的第二方面配置，即没有主动性和智能，不能关联相关常识。

纸病历放在那里，可以被阅读，也可补充新内容，但其内容与内容之间无法树立无机咨询，病历内容与患者的实践形态齐全脱节，病历内容与其相电子病历[1]关常识没有衔接，病历只能成功顺序不变的记载作用。

电子病历的反派性，在于其贮存的消息不再是孤立的、静态的，而是关联的、灵活的，不再仅是块状消息，而是常识的汇合。

新补充的消息会与已存在的一切消息树立必要的咨询，变换结构，依据现有的常识、法令、规定、先例，对患者的形态启动综合剖析判别，主动提示相关医生或病人；提出审核、治疗方案等。

例如：一个治理肾透析的电子病历系统，可以记载患者的所有相关生理目的及既往所有透析状况等资料，这些资料在进入系统时曾经被加工整顿，当某位患者成功一次性透析治疗后，系统会依据仪器的即刻检测和医生输入的新审核结果，综合既往状况立刻提出一套详细的下一阶段治疗方案或相关倡导，包括能否要求参与审核名目，能否要求辅佐用药，用药的计量等。

医生参考系统提供的方案给出自己的方案后，电子病历系统会依据其存储的常识启动判别，假设发现有矛盾或不合乎普通法令或违犯不凡准则之处则提示医生。

医生可以征询有哪些矛盾，其原理及文献如何。

假设医生保持自己的方案，予以实施，并最终证实方案有效，则电子病历系统将学习这一方案，并作为先例保管。

由此例可见传统病历的记载配置在电子病历中只是诸多配置的一个方面。

完整和准确2、传统病历无法保障数据完整，电子病历则可保障完整、准确、及时取得消息资料。

传统病历的这种缺陷源自诸多方面。

首先，审核、治疗、监护等技术的开展，甚至于包括治理技术的开展都在否认传统病历。

依照病案治理的初衷，一切患者相关资料最后都应集中到病案中启动一致保管。

X线片最先脱离病案而独自治理，病理切片、涂片更是素来没有纳入病案，CT、B超、核磁等各种成象造影审核，围手术监护、透析治疗、痊愈治疗等等种种审核治疗取得的少量的消息均被保管在病案之外，进入病案的只是冗长的报告或是部分简略的影象资料，有的除了医嘱和病程日志外甚至什么详细资料都没有留到病案中，这些消息资料被扩散保管在各专业部门或被摈弃。

另一方面，由于传统病历纸介质条件的限制，既便有些资料，如一段多普勒超声录象，宿愿与病案一起保管，也是无法能的。

消息系统投入经常使用后，医嘱等消息被存入计算机，虽然仍有打印页装订到病案中，但检查纸面消息的人越来越少。

综合上述状况，从总趋向上不美观出，经过病案保管的患者消息占患者总消息的比例正在迅速变小，在一个不太久的未来，纸病历肯定会失去其存在意义。

其次，交通的兴旺，使人们的地域观点削弱。

医疗体制革新，使患者可以选用多家医院就诊。

一团体可以在北京的东城或西城的不同医院看病，也或许在深圳、西安的医院看病。

驳回纸病历，任何一家医院想片面失掉其它医院关于某个病人的病历资料都是十分艰巨的。

这种艰巨不只限于方式，不同医院的审核结果、习惯用语、质控规范等，其它医院的医生基本上无从获知。

电子病历可以片面治理各种消息资料。

可以集中治理，也可以扩散治理并无通常上搜集完整的各种扩散治理的资料。

例如一位患者做CT审核，他在做审核时，喷射科的医生可以即刻看到其影象，主管医生则可以经过电子病历系统在病房同时观看，但此时由于喷射科医生尚未给出诊断报告，相关影象资料关键保管在喷射科。

当诊断做出后，相关资料经过计算机网络智能传入电子病案室终身保管，此时主管医生能体会的只是内容的不同，详细资料位于何处，不需电子病历要也不用关心。

不同医院的电子病历可以经过网络和必要的协定、规范在医院间成功数据传输替换，医生则可失掉片面的资料，雷同是不用关心病历的保管位置。

常识关联3、传统病历无法失掉必要的释义，无法启动常识关联所谓释义，就是解释含意。

关于病案，释义包括两方面内容：一是不同医院不同医生或上班人员经常使用的术语或审核仪器记载的消息，其实践含意要求解释，以使不同的人能够正确获知其准确含意。

例如一家医院的病案在另一家医院中被阅读时就要求做必要的释义。

患者或保险公司人员等非医疗人员阅读病历更要求随时释义。

二是关于由于专业、资力或新进度形成的生疏术语或新概念或新的审核、治疗名目、新药等，要求解释说明通常依据、含意、反常值、顺应症等等。

释义配置要求借助人工智能技术，特意是常识工程。

常识关联关于医学实习生、深造医及低年资医生具备关键意义。

常识关联也利于处置由于专科细化形成的病历阅读艰巨，利于低级别医院的医生共享运行初级别医院的病历资料。

这类配置纸病案齐全无能为力。

及时失掉4、传统病历不能保障及时失掉、不能共享除了前述由于病案属于不同医院而形成的取用不便外，同一家医院外部也会由于病案正被借用、尚未归档、失落等要素形成病历不能及时到位。

驳回电子病历则可彻底扭转这一局面，一位患者的病历不只可以多人同时失掉，而且可以他乡，不同医院失掉。

假设接入无线网，则医生可在任何时刻，如在旅途或在会议中，失掉病历。

以上引见了理想电子病历与传统纸病历间的一些关键差异。

然而，目前事实存在的电子病历，由于种种要素，还达不到理想成果。

电子病历的事实概念是一个开展的概念，变动的概念，或许说电子病历有许多事实版本。

目前广为接受的电子病历定义由美国医学钻研所(IOM)1991年提出，原文如下：……an electronic patient record that resides in a system specifically designed to support users through availability of complete and accurate>结构化电子病历国标解读摘要

在2009年7月，卫生部办公厅颁布了一份《电子病历基本架构与数据规范（征求意见稿）》，旨在推进我国电子病历的开展。

本文着重解析这份规范中关于电子病历结构化的部分，旨在为国际电子病历系统的全体布局和投资决策提供适用的参考。

咱们宿愿经过深化讨论，确保各地医院的消息化树立能够迷信、高效地启动，优化系统树立的品质，缩小潜在危险，为全国范围内肥壮消息的宽泛共享奠定松软的基础。

这份规范也为广域内卫生消息共享的架构设计提供了一个明白的终点和独特的规范，从而推进更宽泛的卫生消息共享通常。